🍆 Bel Fıtığı Ameliyatından Sonra Ağrı Olur Mu

Bel fıtığı için tek çare ameliyat mıdır? Değildir tabi ki. Bel ağrısı çekenlerde fıtık oranı yüzde 2’dir. Bu yüzde 2’lik oranın yüzde 1’inin ameliyat olma ihtimali vardır. Günümüzdebilinen en iyi cerrahi teknik mikrocerrahidir. Lazer, nükleotomi, disk içine uygulanan çeşitli tedavilerin uygulanabileceği hasta sayısı çok çok azdır (binde 1 oranı gibi). Çok seçilmiş, ilaç, istirahat, fizik tedavi yöntemleri uygulanmış cevap alınamamış hastalarda belki fayda sağlayabilir. Bel fıtığı ameliyatından sonra hasta iş yaşantısına devam edebilir.” Hayır. Bel fıtığı ameliyatı sonrasında, kişi tedavi süresince uyması gereken yaşam biçimini benimsediği takdirde, yaklaşık 3-4 hafta içinde işinin başına dönebilir ve dilediği kadar bu aktiviteyi sürdürebilmektedir. Bunedenle halk arasında bel fıtığı ameliyatından sonra sakat kalırım, normale dönemem korkusu oldukça yaygın bir şekilde devam etmektedir. Bel fıtığında uygulanan mikrocerrahi metoduyla hastalar ameliyat olduktan altı-yedi saat sonra ayağa kalkıp yürümekte ve bir gece hastanede yattıktan sonra evlerine gidebilmektedir. Sülüktedavisi bir kaç seanstan Boyun fıtığına sülük iyi gelirmi sonra hasta üzerinde faydası olacaktır. 2018/03/31. Akıllı Boyun Diski omur hastalıklarını iyileştirmeye, kanın boyun ve beyne iyi iletilmesini geliştirmeye yardımcı olur. 2days agoYaşlandıkça vücut yıpranır ve alt sırtın giderek daha fazla ağrı hisseder. Omurga eklemleri arasındaki kıkırdak bozulur ve çevre dokular daha sonra iltihaplanabilir. Kıkırdağın iltihaplanması ve incelmesi, eklemlerdeki sürtünmeyi artırır ve bu da bel ağrısına neden olur. Bel fıtığı Bel fıtığı ameliyatı esnasında bu sinir kökleri serbestleşse de, ilerde orjinal yapısını kaybettiği için çevresine granulasyon dokusu oluşacaktır. Kaba bir tabirle en mükemmel yapılan bel fıtığı ameliyatlarında bile 10 aralıktan birini iptal ettiğiniz için hastada % 10 hareket kaybı olması normaldir. Eğer 2 tane TFdgrNj. Giriş Tarihi 1438 Topsakal bir çok hastanın önemsemediği bel cerrahisi konularında çok önemli bilgiler verdi. Omurganın bel kısmı beş adet omur ve diskten oluşur. Burası vücut ağırlığını en fazla taşıyan yerdir. Herhangi bir zorlanmayla koruyucu kısım yırtılıp çekirdek arkaya, kanala doğru fıtıklaşırsa buradan bacaklara giden sinirlere basarak bu sinirlerin çalışmasını engeller ve sonuçta belde ve bacakta ağrı, uyuşukluk, kuvvetsizlik oluşabilir. İşte bu duruma bel fıtığı denir. 20 yaş altında bel fıtığı görülme sıklığı % Literatürde 9 yaşın altında 4 vaka aylık bir bebek bel fıtığından ameliyata 13 aylık bebek trafik kazası sonrası ameliyat fıtıkları kız çocuklarda biraz daha fazla gibi. Çocuklarda boyun ve sırt fıtıklarının oluşma tarzı bel fıtığından çok farklıdır ve ayrı değerlendirilmelidir. Bel fıtığında mutlaka ameliyat mı gerekir mi ? sorusuna cevap verecek olursak; bir çok bel fıtığında ameliyata gerek olmaz. Hastanın bacağında kısmi felç yani kuvvet kusuru varsa mutlak ameliyat gerekir. Hastanın felci yok ancak çektiği ağrıyı her türlü yönteme rağmen istirahat, fizik tedavi ve ilaç tedavisi gibi aylarca dindirememiş, böylece yaşam kalitesi düşmüş ise, bir hayat ağrıyla geçmeyeceği için onlar da ameliyata BEL CERRAHİSİ Başarısız bel cerrahisi genellikle bel fıtığı ameliyatından sonra hastanın şikayetlerinin yeterli süre geçmesine rağmen toparlamaması, hatta kötüleşmesidir. Bazen de bel kayması, dar kanal ameliyatı, omurgaya vida rod sistemi takma operasyonundan sonra da olabilir. Başarısızlık oranı iyi ellerde %3-5 i geçmez. Başarısız bel cerrahisi bulguları olan hastalar; Bu hastaların bir çoğunda sebep olarak bel fıtığı ameliyatında disk mesafesinin iyi temizlenmemesi nedeni ile nüks fıtıklar görüyoruz. Nüks fıtık, fıtığın yeniden oluşması değil, mevcut kalan disk materyelinin derin planlardan yüzeye çıkarak sinir köküne tekrar basması ve benzer bulguları tekrar vermesidir. Ya da hastada zaten birden fazla fıtık vardır ve hepsi bir miktar ağrıya katkıda bulunmaktadır. Cerrah sadece en sorunlu fıtığı alır, diğerleri hakkında iyi bilgi vermezse hasta iyi bir ameliyat geçirmediğini düşünecektir. Ya da bazen fıtıkla beraber bir dar kanal söz konusu olabilir. Dar kanal, yukardan aşağı içinde omuriliği barındıran kemik kanalın çepeçevre ya da sadece sinir köklerin yanlardan çıktığı oluklarda daralmasıdır, genellikle biraz yapıya, biraz da kemik yaşlanmasına ve daha çok omurganın zorlanmasına bağlıdır. Eğer sadece bel fıtığı çıkartılıp, dar kanal için kemik kaldırma ve sonrasında rod vida ile tespiti ameliyatı yapılmazsa hastanın yine şikayetleri devam edecektir. Fıtık ya da dar kanal nedeniyle aşırı kemik kaldırmalarda rod vida uygulaması, yeni dar kanal ve omurgada kayma gelişmesini önlemek için kesinlikle gereklidir. Ya da bazen bel fıtığı ameliyatı başarılı olsa da sonraki dönemlerde artık yük bir üst ya da bir alt mesafeye eskisinden daha fazla bineceğinden travmalar, ağır kaldırmalar ve kilo almalarda, ya da o seviyelerde ters hareketlerle aşırı yüklenmeler nedeni ile yeni fıtıklar veya sonradan gelişen dar kanal oluşabilir. Bulgular çok benzer olacağından hasta bunu yine başarısız bir ameliyat olarak yorumlayabilir, hatta başka doktora gidebilir. Bazen de bel fıtığı ile beraber hastada eşlik eden hafif dereceli bel kayması olur, eğer ameliyattan önce hasta aydınlatılmazsa hasta kesinlikle ameliyat sonrası mutlu olmayacaktır, çünkü ağrının bir kısmı zaten bel kaymasına hangisinin ne oranda ağrıya katkıda bulunduğu iyi tespit edilmeli ve hastaya bilgi verilmelidir. Bazen de fıtık ameliyatından sonra yeni bel kayması oluşmaktadır, fıtık ameliyatında fazla kemik kaldırmak bazen kaymaya zemin hazırlar. Bunu önlemek için fazla kemik kaldırmamalı, hasta ameliyat öncesi iyi değerlendirilmeli, o mesafede zaten sağlam olmayan hareketli bir segment varsa, fıtık ameliyatı ile beraber omurgaya kaymayı önlemek için platin takmak gerekmektedir. Ya da bazen ameliyat sonrası ameliyat sahasında yapışık doku gelişmektedir, bu herkesde ameliyat sonrası bir miktar zaten normal şartlarda gelişmektedir ancak patolojik düzeylere varırsa sinir kökünü ve omuriliği sarar, ve sinirin yatağında itilmesi ve çekilmesi nedeni ile aynı bel fıtığı bulguları verebilir. Bu yapışık doku biraz bünyeye bağlı, biraz da kullanılan cerrahi tekniğe bağlı olarak gelişir ve kimde olacağı önceden kestirilemez. Eskiden bunlar ameliyat edilmezdi, çünkü vücut eskisinden daha fazla yapışık dokuyu yerine yığar diye bilinirdi, ama son zamanlarda artık bunları çok büyük oranda mikrocerrahi teknikle temizleyebilmekteyiz, sonrasında hasta ciddi oranda rahatlamaktadır. Cerrahisi çok incelik, sabır ve beceri istediği için ancak revizyon cerrahisi tecrübesi olan ve bu konuya emek vermiş bir cerrah tarafından yapılmalıdır. Sonuçta hasta -doktor dialogu iyi olduğu sürece bu sıkıntıların bir çoğunun önüne geçilebilir. Elbette başarısızlığı en alt seviyeye indirmekte doktorun tecrübesi herşeyden çok önemlidir. Bu güzel gelişmeden bir süre sonra ise yeni bir sorun ortaya çıktı. Yama onarımı yapılan hastalarda ameliyat sonrasında orta ve uzun vadede ağrı olduğu ifade edilmeye başlandı. Bu sorun hernioloji terminolojisine kronik ağrı chronic pain olarak girdi. Uluslararası Ağrı Çalışmaları Birliği The International Association for the Study of Pain; IASP kronik ağrıyı, olaydan sonra 3 aydan daha uzun süre devam eden ağrı’ şeklinde tanımlamıştır. Yani postoperatif kronik ağrı, ameliyat sonrasında ortaya çıkan ve 3 aydan daha sonra da devam eden ağrıdır. Ameliyat ağrısı kaçınılmaz olup zamanla geriler. Bu ağrı, deri kesinin, yama sabitleme noktalarındaki gerginliğin ve doku diseksiyonu ile yama yerleştirilmesine bağlı inflamasyonun bir kombinasyonudur. İyileşme ve skar oluşumu 6 haftada %90 oranında tamamlanır ve hastaların çoğunda ağrının belirtileri 6. ayın sonunda ortadan kaybolur. Bu nedenle postoperatif kronik ağrı tanısı koymak için süreyi 6 ay olarak kabul edenler de mnevcuttur. Kronik ağrının özellikle çok sayıda yapılan kasık fıtığı onarımlarından sonra ortaya çıktığı bildirilmektedir. Bu ağrıya bölgenin anatomik adı ile inguinodynia da denmektedir. Bunun dışında göbek fıtıkları ve kesi fıtıklarını da kapsayan ventral herni grubu içinde postoperatif kronik ağrı bir sorun olarak literatürdeki yerini almıştır. Fıtık ameliyatlarından sonra ortaya çıkan kronik ağrının etiyolojisi yani nedensel analizi oldukça karmaşıktır. Ağrıyı yapan nedenin doğrudan yama olması ilk akla gelen nokta olmakla birlikte durum bu kadar net değildir. Kronik ağrı temel olarak iki başlık altında incelenmektedir. Nöropatik ağrı Ameliyattaki sinir hasarına bağlı ağrıdır. Sinirin bağlanması, kesilmesi, sıkıştırılması sonucunda ortaya çıkabilir. Non-nöropatik ağrı Bir yabancı cisim olan yamaya bağlı ya da ameliyat sonrası iyileşme dokusunda gelişen fibrozise bağlı olduğu düşünülen ağrıdır. Fıtık ameliyatı sonrası kronik ağrıdan yakınan hastalar genel cerrahi ve ağrı polikliniklerinde büyük sayılara ulaşmamaktadır. Bunun nedeninin bu sorundan mustarip olanların ancak küçük bir kısmının tedavi yolu araması olarak düşünülmektedir. Genel olarak %5 civarında olduğu düşünülen postoperatif kronik ağrı sıklığı bazı yayınlarda %60 kadar yüksek bildirilmiştir. Nöropatik yani sinir yaralanmasına bağlı ağrı bölgesel duyu sinirlerinden kaynaklanır. Bu Kasık bölgesindeki aslen 3 sinir yer almaktadır. Bunlar; ilioinguinal sinir, the iliohipogastrik sinir ve genitofemoral sinirin genital dalıdır. Nadiren lateral femoral kutanöz sinir ve interkostal sinirlerin dalları da ameliyat alanına dahil olabilir. Ventral herni onarımlarında ise genelde interkostal sinir uzantılarına olan travmalar ağrıya yol açmaktadır. Bu tip ameliyatlarda yamanın kasık bölgesine kadar dikişle tespit edilmesinin gerektiği durumlarda o bölgenin yukarıda sayılan ilioinguinal ve iliohipogastrik sinirleri de dikiş arasında sıkışabilmektedir. Bölgesel sinirler sadece dikiş ve cerrahi travma ile değil zamanla yamanın kendisinin verdiği rahatsızlıktan ve basıdan ötürü de kronik ağrıya kaynak oluşturabilirler. Nöropatik ağrıda semptomlar ağrı neuralgia, yanma hissi paresthesia, his azalması veya kaybı hypoesthesia ve aşırı hassasiyet hyperesthesia şeklinde sıralanabilir. Kasık ağrıları cinsel bölgelere, uyluğa ve bele de yayılabilir. Aniden ortaya çıkıp kısa süren elektrik çarpması hissi de ortaya çıkabilir. Nöropatik ağrıyı başlatan bir tetik nokta vardır ve ağrı ağrının oturma-kalkma ve yürüme gibi aktivitelerle başlar. Zaman zaman gelip giden bir ağrı tipidir. Non-nöropatik ağrı ise daha ziyade sürekli ve alçak-orta düzeyde rahatsız edici bir sorundur. Tüm bölgede hissedilir ve tetik nokta saptanamaz. Ancak ağır egzersizler ağrıyı ciddi şekilde agreve edebilir. Belli olgularda kronik ağrı riskinin daha yüksek olduğu bildirilmiştir. Bunlar; genç hastalar, kadın cins, ameliyat sonrasında konplikasyon gelişmiş vakalar, nüks herni onarımları, ameliyat öncesinde fıtık bölgesinde ağrı olması ve ameliyat sonrası erken dönemde hissedilen şiddetli ağrıdır. Genel görüşün aksine kendi pratiğimizde kasık fıtığı ameliyatı sonrası ağrı nadir ve çoğunlukla kas yapısı kuvvetli genç erkek hastalarda ortaya çıkmıştır. Bu durum özellikle iki taraflı kasık fıtığı olan genç erkek hastalar için belirgindir. Bu nedenle 50 yaş altı erkek hastalarda artık iki taraflı açık kasık fıtığı ameliyatını aynı seansta yapmamaktayız. Söz konusu tablonun nedeni kas yapısı güçlü hastaların bir taraftaki erken dönem ağrı nedeniyle ağırlığını diğer tarafa vermeleri ve bunun ileride karşı tarafta kronik ağrıya neden olması gibi gözükmektedir. Tek taraflı fıtık yakınması ile başvurduktan sonra muayene ve ultrasonografide karşı tarafta da küçük fıtık saptanan hastalarda o fıtık da onarıldığında hastanın ameliyat sonrasında büyük fıtık tarafını sakınması ve kronik ağrının küçük fıtık tarafında gelişmesi ilginç bir klinik gözlem olmuştur. İki taraflı kasık fıtıklarında aynı seansta endoskopik/laparoskopik fıtık onarımı önerilen bir seçenektir. Bununla birlikte kronik ağrı ve tarafı konusunda bilimsel veriler henüz çok net değildir. Ventral herni onarımları göbek, kesi, epigastrik sonrasında gelişen kronik ağrının nedenleri ne yazık ki yeterince anlaşılamamıştır. Bununla birlikte, cerrahi deneyim ve literatür transfasiyal fiksasyon, yama seçimi ve cerrahi tekniği içeren üç majör etiyolojiden biri üzerine odaklanmıştır. Kronik ağrının diğer daha az muhtemel etiyolojik etkenleri, adhezyonlar ve pariyetal peritonun mikroabzasyonudur. Karın duvarı fıtıkları açık veya kapalı şekilde onarıldıktan sonra ağrıya neden olan bir durumda yamanın zımbalar ile tespit edilmesi olabilir. Bu nedenle yamayı dikiş veya zımba koymadan doku yapıştırıcıları ile sabitleyen cerrahlar da vardır. Bu durumun karşılaştırılmalı çalışmalarında zaman zaman doku yapıştırıcıları lehine bildirimler yapılmaktadır. Fıtık onarımında rutin yama kullanımının nüks oranlarını düşürdüğü inkâr edilmemekle birlikte bu tercihin kronik postoperatif ağrı gelişimine katkıda bulunabilecek yabancı cisim reaksiyonu, adhezyon formasyonu ve karın duvarı kompliyansında değişiklik gibi yeni sorunları beraberinde getirebildiği görülmektedir. Yamaya bağlı inflamatuvar reaksiyon skar formasyonunu arttırır ve muhtemelen onarımı da güçlendirir ama belli derecede rahatsızlık eklemesi de kaçınılmazdır. İnflamatuvar yanıtın başlattığı skar formasyonu ve remodeling 90 günde hemen hemen tamamlanır ve kronik ağrıya neden olma olasılığı düşüktür. Yamanın kendisi ise kontraksiyona meyillidir, klasik ağır polipropilen yama uygun sabitlemeye rağmen %10-15 kadar kontrakte olur, yani çekerek küçülür. Yamaya bağlı kronik ağrı gelişen olgularda yamanın %60’a kadar kontrakte olduğu uç örnekler mevcuttur. Yamanın büzülerek küçülmesi 6 ay veya daha uzun süre devam edebilir ve bu durum doku abrazyonu, transfasiyal dikişlerde gerginlik ve yabancı cisim hissine bağlı ağrıyla sonuçlanabilir. Yama kontraksiyonunun rolü bazı çalışmalarda hafif yama kullanılan hastalarda kontraksiyona ve fibrozise daha yatkın olan ağır yama kullanılanlara göre daha az postoperatif ağrı görülmesinin tespit edilmesiyle desteklenmiştir. Ancak kesin bir kanıya varmak bugün için pek mümkün gözükmemektedir. Yama kullanımında belki de ağrı açısında en önemli nokta cerrahın deneyimi ve anatomi bilgisidir. Zaten cerrahın yamayı doğru yerlere tespit etmesi sadece ağrı konusunda değil yamanın etkinliği yani fıtığın tekrarlamaması için de kritik bir noktadır. Kasık ya da karın ön duvarı anatomisini, bölgesel sinirlerin seyrini iyi bilmek alternatifi olmayan bir özelliktir. Bazı olgularda bölgesel sinirlerin dağılımı ve seyri son derece karmaşıktır. Bu durumda yamanın yerleştirilmesi ve sabitlenmesi çok zor olabilir. Böyle olgularda sinirlerin kesilmesinin en doğru yaklaşım olacağı ve buna bağlı bölgesel his kaybının zamanla azalarak çok dar bir alanla sınırlı kalacağı ifade edilmektedir. Kulacoglu H, Sen T, Ozyaylali I, Elhan A. A very nervous inguinal floor report of a case. Acta Chir Belg. 2013 Bu nedenle genel cerrahi eğitiminde uzmanlık öğrencisi olan asistan hekimlerin tıp fakültelerinin anatomi bölümlerinde özel eğitim veya kursa tabi tutulması yararlı olabilmektedir. A short postgraduate anatomy course may improve the junior surgical residents’ anatomy knowledge for the nerves of the inguinal region. Chirurgia 2011 Tedavi Başlangıçta hastanın içinin rahatlatılması ve oral ağrı kesiciler ile nonsteroidal antiinflamatuvar ilaçlarla destek uygun bir stratejidir. Bunun bir istisnası, mekanik sinir sıkışmasını düşündüren ve acil cerrahi revizyon gerektiren, cerrahinin hemen sonrasında ortaya çıkmış şiddetli, fokal nöropatik ağrısı olan az sayıda hastadır. Gabapentin ve pregabalin gibi analjeziklerin herni onarımlarını sonrasında gelişen ağrının önlenmesi ve tedavisi amacıyla kullanımına dair çok sayıda çalışma yapılmıştır. Oral analjezik tedavisinin yetersiz kaldığı ve ağrının lokalize edilebildiği %1-3’lük bir hasta grubunda lokal anestezik injeksiyonu uygulanabilir. Bu uygulamada 22-G künt iğne kullanılarak transabdominal dikiş bölgelerine, abdominal kaslar düzeyinde çepeçevre 25-30 ml %0,25 bupivakain 1 epinefrinli ve 1 ml lidokain enjekte edilir. İğnenin künt uçlu olması cerraha karın kaslarının ön kılıfını geçtiği hissini vermesi açısından tercih edilir. Hastaların büyük çoğunluğunda tam iyileşme görülür ve başka enjeksiyona gerek duyulmaz. Burada, afferent ağrı sinyalinin geçici blokajının hipersentivitenin azaltılmasını sağladığı, böylece duyu sinirlerinin yeniden düzenlenerek uzun süreli ağrısız durum yarattığı düşünülmektedir. Bazı merkezlerde bu bölgelere depo steroid kortizon enjeksiyonları da kullanılmaktadır, ancak etkinliği konusunda açık bir kanıt yoktur. Kronik ağrının tedavisinde cerrahi girişim anahtar noktalardan biridir ancak bunun için acele edilmemelidir. Diğer tedavi seçeneklerinin belli bir algoritma ile sırayla kullanılmasından sonra ve mümkünse postoperatif 6. aya kadar beklendikten sonra ameliyat kararı alınabilir. Kronik kasık ağrısının ameliyatla düzeltilmesi açık onlay yama yöntemiyle yapılmış onarımlardan sonra nispeten daha kolaydır. Yamanın ya da dikişin ağrıya neden olduğu bölgeyi hatta noktayı tespit etmek daha kolaydır ve buradaki dikiş çözülerek ya da yama parçası çıkarılarak hastaya ağrısız bir yaşam sağlanabilir. Ancak kapalı endoskopik/laparoskopik onarımlarda yama karın içinde ve yamayı tespit eden dikiş ve zımbalar daha derinde olduğu için tedavi nispeten zordur. Kasık fıtıkları sonrasında görülen ve konservatif tedavi seçeneklerine cevap vermeyen kronik ağrıda ise yamanın belli bir bölgeye bası ile ağrı oluşturması nadirdir; bu nedenle yamanı o kısmının çıkarılması ile şifa sağlanması pek mümkün değildir. Hatta çoğu olguda yamanın tamamının çıkarılması bile ağrıyı sonlandırmaya yetmez. Nöropatik ağrılarda bölgesel sinirlerin tamamen çıkarılması en doğru ve etkin yaklaşımdır. “Triple neurectomy” adı verilen bu cerrahi girişim Lichtenstein Fıtık Enstitüsü direktörü Prof. Amid tarafından tanımlanmış ve nispeten yaygın kullanım alanı bulmuştur. Tarafımızdan da uygulanan bu ameliyatın sonuçları yüz güldürücüdür. Bu ameliyat lokal veya genel anestezi ile yapılabilir. Çok iyi anatomi bilgisi gerektiren bu cerrahi girişimde bölgedeki her üç sinir ilioinguinal sinir, the iliohipogastrik sinir ve genitofemoral sinirin genital dalı bulunarak çıkarılır ilk iki sinirin kaslar içinde proksimal kısımları da bulunarak bölge sınırlarına kadar takip edilir ve çıkarılır. Birçok vakada yamanın da çıkarılması uygun olmaktadır. Yamanın toplanarak bir kitle oluşturduğu meshoma olgularda yama çıkarılması zaruridir. Bunun yerine tekrar yama yerleştirilip yerleştirilmeyeceği konusu açık değildir ve vakanın durumu ile cerrahın kararına bağlıdır. Toplanmış yamanın meshoma tomografik görünümü ve ameliyatla çıkarıldıktan sonraki fotoğrafı. Amid P. Lichtenstein tension-free hernioplasty Its inception, evolution, and principles. Hernia 2004 Amid PK, Chen DC. Surgical treatment of chronic groin and testicular pain after laparoscopic and open preperitoneal inguinal hernia repair. J Am Coll Surg. 2011;2134531-6. Amid PK. Causes, prevention, and surgical treatment of postherniorrhaphy neuropathic inguinodynia triple neurectomy with proximal end implantation. Hernia 2004;84343-9. Fıtık ameliyatlarından sonraki kronik ağrıyı yama uygulamasına bağlayan bazı kanıtlar ve birçok cerrah olmakla birlikte bugün için kanıta dayalı tıp boyutunda yama uygulamalarının gerek nüks gerekse postoperatif kronik ağrı açısından doku-dikiş onarımlarına göre daha başarılı olduğu ve komplikasyon oranının da daha düşük olduğu ortadadır. Bununla birlikte seçilmiş olgularda dikiş onarımlarının uygulanması yerinde tercih olabilir. En önemli noktanın cerrahın deneyimi ve anatomi bilgisi olduğu gerçeği akılda tutulmalıdır. Konu ile ilgili teknik ve bilimsel yazılarımıza aşağıdaki linklerden ulaşabilirsiniz. A Very Nervous Inguinal Floor Report of a Case A short postgraduate anatomy course may improve the junior surgical residents’ anatomy knowledge for the nerves of the inguinal region Fıtık ameliyatı hastalar için "genel olarak" ağrısızdır özellikle kasık fıtığı ameliyatından sonra aynı gün hastalar basit bir ağrı kesici ile taburcu edilebilirler. Pekiyi durum her zaman böyle midir? Ameliyat sonrası ciddi ağrı yakınması olabilir mi? Ameliyatı takip eden dönemde aylarca süren kronik ağrılar olur mu? Ameliyat teknik olarak uygun biçimde yapılmazsa, az da olsa bir kısım hastanın kronik ağrı yakınması olabilir. Her türlü cerrahi sonrası ağrının 2 ana nedeni, ameliyat bölgesinde gerginlik olması ve dokuların fazla zedelenmesidir. Üstelik fıtık için konuşursak, gergin bir tamir, hasta için sadece ağrı değil, aynı zamanda fıtığın nüks etmesi riskini de beraberinde getirir. Gerdirmesiz yapılan bir onarımda, cerrahın nazik de çalıştığını varsaysak, yine de ağrı olabilir mi? Evet olabilir. Kasık bölgesindeki 3 önemli duyu sinirini ileohypogastrik, ileoinguinal ve genitofemoral sinirler ameliyat esnasında görmek ve zedelememek gerekir. Ayrıca yamanın yerleştirildiği yerde bu sinirlere değmesi de ağrı yapabilir. Fıtık sonrası ağrıları erken ve geç ağrılar olarak ayırabiliriz. Cerrahın daha nazik çalışması ve/veya laparoskopik yöntemim kullanılması erken dönem ameliyat ağrılarının hiç olmaması veya daha az olmasını sağlar. Üstalik bu tür ağrılar basit ağrı kesiciler ile kısa süre içinde geçer. Aku ağrının devam ettiği ve geçmediği durumlarda kronik ağrılar ortaya çıkar. Kronik ağrıların en sık nedeni söz konusu duyu sinirlerinin zedelenmesidir. Bu sinirlerin zedelenmesi ile ortaya çıkan ağrılar büyük oranda tıbbi tedavi ile geçer. Ancak hastaların çok az bir kısmı, kasık bölgesinin "cerrahi olarak" yeniden gözden geçirilmesini gerektirir. Bu hastalar bölgedeki 3 sinirlerin kesilmesi sonucu rahatlar. Yeniden cerrahi girişim gerektiren kronik ağrılı hasta oranı genel olarak çok düşüktür. Başka kliniklerde yapılan ameliyatlardan sonra kronik ağrı nedeni ile başvuran, takip ve tedavi ettiğimiz hastalar olmuşturancak kliniğimizde ameliyat ettiğimiz hastalar içinde yeniden cerrahi gerektiren kronik ağrı hastası olmamıştır. Kronik ağrıların ayrıca hastaya bağlı nedenleri de olduğu bilinmektedir. Genetik yatkınlığı olanlar, melankolik kişilik ve bazı kadınlar bu ağrılara karşı daha hassastır. Böyle bir risk olduğunda hastaya mutlaka kapalı ameliyat önerilmelidir. Hangi hastanın ağrı eşiğinin daha düşük olduğu ve ağrı yaşayacağını önceden kestirmeye dönük deneysel nitalikte çalışmalar yapılmaktadır. KRONİK AĞRILARIN ÖNLENMESİ Açık ameliyat ile kapalı ameliyat arasında bu açıdan anlamlı bir fark vardır. Açık ameliyat esnasında cerrahın karşısına çıkan bu 3 sinir, kapalı ameliyatlarda görülmez ve dolayısıyla yaralanma riski çok daha azdır. Kapalı ameliyat erken ve geç dönem ağrılar için açık ameliyattan daha güvenli ve konforludur. Kullanılan yamaların cinsi de ağrılar için farklılık gösterir. Son yıllarda bu amaçla üretilen hafif yamaların -lightweight mesh- ağrı ve konfor açısından daha iyi olduğu bilinmektedir. Bu yamalar klasik ağır yamalardan daha ince, yumuşak ve daha büyük deliklidir. Yara bölgesinde oluşturduğu doku reaksiyonu az olduğu için de avantajlıdır. Yamanın yerine nasıl tutturulduğu da kronik ağrılar için önemli bir parametredir. Yamalar eğer 2 sağlam katman arasındaysa, tespit edilmeyebilir. Ön ve arka duvardan birisinin zayıf olduğu düşünülüyorsa, mutlaka sağlam katmana tespit etmek gerekir. Bu tespit yöntemi, dikiş olabilir, vida olabilir veya doku yapıştırıcısı olabilir. Açık ameliyat yapılırken de, söz konusu 3 sinirin görülmesi, bunların zedelenmediğinden emin olunması gerekir. Yama ve yamaya konan dikişler sinirleri sıkıştırmamalıdır. Kendiliğinden yapışan yamaların ProGrip ağrı açısından en iyi sonucu verdiği düşünülmektedir. Fıtık Ameliyatı Sonrası Cinsel İlişki Göbek Fıtığı Bel Fıtığı Ameliyatı Sonrası İlişki Fıtık Ameliyatı Sonrası Cinsel İlişkiye Ne Zaman Girilir? Bel fıtığı ve kasık fıtığı sık karşılaşılan sorunlardandır. Fıtık ameliyatı, bel fıtığı, göbek fıtığı, kasık fıtığı olanların en çok merak ettiği suallerden biri de fıtık ameliyatı sonrası cinsel ilişkidir. Makalemizde bu hususta bilgi alabilirsiniz. Bel Fıtığı Ameliyatı Sonrası Cinsel İlişki Ne Zaman Olmalı? Günümüzde yapılan bel fıtığı ameliyatları sonrasında iyileşme çok kısa sürmektedir. Bel fıtığı ameliyatı sonrasında hastanın normal cinsel yaşamına dönmesi genel olarak 1 haftayı bulurken fıtık ve ameliyatın durumuna göre değişebilmektedir. Bel fıtığı olduktan sonra ilk cinsel ilişkiden önce kişiler sıcak banyo yapılmalı ki bu sayede vücut kasları gevşer ve ağrı yaşanması engellenir. Dahası bel fıtığı sonrası girilecek cinsel ilişkide dikkat edilmesi gereken diğer şey ise pozisyon seçilmesidir. Bayanlarda cinsel ilişki esnasında belin yastık ile desteklenmesi yardımcı olacaktır. Erkekler ise, ameliyat olduklarını unutmamalı, daha dikkatli olmalıdırlar. Cinsel İlişkiye Kasık Fıtığı Ameliyatından Sonra Ne Zaman Girilebilir? Kasık fıtığı ameliyatı sonrasında cinsel ilişki için kesin bir süre söylemek zordur, ancak genel olarak 1 hafta sonrasında cinsel yaşama geri dönülebilmektedir. Fakat ileri derecede büyük kasık ameliyatlarında cinsel yaşama dönmek için 1 yıla kadar beklenilen durumlarda oluşabilir. Kasık Fıtığına Bağlı Cinsel Sorunlar Ameliyattan Sonra Düzelir Mi? Kasık fıtığı ameliyatı sonucunda sorundan ziyade birçok iyi sonuçlar doğacaktır. Bu sonuçlar hem psikolojik hem de organik olduğundan eğer cinsel yaşamda problem belden kaynaklı ise cinsel yaşam kalitesinde gözle görülür şekilde arttırmaktadır. Kasık Fıtığı Ve Fıtık Ameliyatı Sonrası Ağrılı Cinsel Aktiviteye Neden Olur Mu? Kasık fıtığı olan kişilerin yaklaşık olarak %30’unda cinsel yaşamda problemler görülmektedir. Bu tür ameliyatlar sonrasında ise hastaların yaklaşık olarak %10’unda cinsel problemlerde azalma olduğu bilinmektedir. Kasık fıtığı ameliyatı olanların %2’sinde ameliyat sonrasında ağrı yaşanabilmektedir. Ağrı sebebi genellikle dikiş kaynaklı laparoskopik onarımda yamanın tespitinde kullanılan zımba sebepli olmaktadır. Eğer ağrılar zımba sebepli ise şiddetli olabilmektedir. Kasık fıtığı ameliyatı olan erkeklerde bazen kanlı boşalmalar da yaşanabilir. Kasık fıtığı ameliyatı için uygulanan hem açık hem kapalı ameliyat yöntemlerinde önemli olan ameliyatı uygulayan doktorların uzman ve işlerinin ehli olmalarıdır. Eğer ameliyat sebepli dikiş yerinde komplikasyonlar gerçekleşirse dikiş yerleri doku yapıştırıcı ile tamir edilebilir. Ancak bu doku yapıştırıcıları pahalı olabilmektedir. Fıtık Ameliyatı Sonrası Cinsel İlişki İle İlgili Sorular Doktorlar Cevaplıyor Sual Hocam kasık ve göbek fıtığı ameliyatı oldum Başarılı geçti. 48 yaşındayım. Ne zaman normal cinsel hayatıma devam edebilirim. CEVAP Dr. İlker Sönmez’in cevabı Cinsel aktivitenin başlaması için en az 10 gün beklemek gerekir. Ancak hareket esnasında ağrılarınız mevcut ise süreyi uzatmakta fayda vardır. Sual Merhaba Hocam; 1 hafta önce sol kasık fıtığı ameliyatı oldum. Ne kadar süre sonra cinsel ilişkiye girebilirim.? Bu konuda çok soru sorulmuş fakat çok değişik cevaplar olduğu için kafam karıştı. ay diyende var sizin gibi 1 hafta 10 gün diyende. Konuya açıklık getirirseniz sevinirim CEVAP Dr. Alaaddin Özturk’ün cevabı Bu konuda yaptığım araştırma sonucuna göre bir haftadan sonra cinsel ilişkiye başlayanlar oldukça fazla. Tıbbi olarak da ağrınız ne zaman müsaade ediyorsa o zaman başlayabilirsiniz. Sual Bel fıtığı ameliyatı oldum doktorum 15-20 gün sonrasında cinsel yaşama döneceğimi söyledi ben pasif pozisyonda cinsel ilişki yaşayabilir miyim? CEVAP Dr. Cem Atabey’in cevabı hekiminizin dediği gibi belinizi ameliyat bölgesini zorlamamak kaydıyla altta sız olacak şekilde ilişkiye girebilirisiniz Ameliyatınızın ertesi günü yaranızın üzerindeki, dikişlerinizi örten pansumanı çıkarabilirsiniz. Normal beslenme düzeninizi kesinlikle uygulayabilirsiniz. Size verilen ağrı kesicileri gerek duyduğunuz zaman “belirlenen dozu aşmamak kaydıyla” alabilirsiniz. Günlük fiziksel aktivitenizi kısıtlamayabilirsiniz. Lütfen yapınız… Ameliyat sonrası evinize döndüğünüzde 24 saat için size eşlik edecek bir yakınınız olmasını sağlayınız. Başka bir hastalık nedeniyle kısıtlama yoksa belli ölçüde yürüyüş yapınız. Ameliyat sonrası ilk 48 saatte bol bol su ve sıvı içecekler içiniz. Herhangi bir yakınmanız veya anormal olduğundan şüphelendiğiniz bir durum tespiti halinde doktorunuzu arayınız. Lütfen yapmayınız!!! Erken dönemde ağırlık kaldırmayınız! Size reçete edilen ağrı kesicileri alırken yetersiz alımından kaçınınız! Kabızlığa yol açacak şekilde beslenmeyiniz! Diyet tanımı için doktorunuza danışabilirsiniz Her cerrahi müdahale sonrasında bekleneceği gibi, yaranızda hafif sertlik, hassasiyet ve yara çevresinde sınırlı morluklar veya şişkinlikler olabilir; lütfen telaşlanmayınız! HASTANEDEN ÇIKIŞ Günlük cerrahi planlanan hastalar ameliyatı takiben aynı gün içinde hastaneden ayrılabilirler. Lokal anestezi ile yapılan ameliyatlar sonrasında bu süre genelde 2-3 saattir. Yaşlı ve yandaş sistemik hastalığı olan hastalar için biraz daha uzun bir süre gözlem gerekebilmektedir. Genel anestezi alan hastalar geceyi hastanede geçirebilir veya isterlerse yaklaşık 4-6 saatlik bir süreyi takiben evlerine dönebilmektedir. AĞRI Ameliyatınızı lokal anestezi ile olduysanız kullanılan maddenin ağrıyı bloke eden etkisi ameliyat sonrasındaki yaklaşık 6 saat boyunca sürecektir. Ağrı veya rahatsızlık hissetmeye başlamanız halinde size reçete edilen ağrı kesici ilacı kullanmaya başlamalısınız. Genel anestezi ile ameliyat olan hastalarda ise uyanmalarını takiben hemen ağrı duyulmaya başlar. Bu nedenle, hastanedeyken damardan veya kalçadan ağrı kesici yapılır. Ağızdan su almak mümkün olunca ağrı kesicilere tablet formunda devam edilebilir. AKTİVİTE Kasık fıtığı onarımı sonrasında fiziksel aktivitenizi önemli ölçüde kısıtlamanızı gerektirecek bir durumun ortaya çıkması beklenmez. Sizi kısıtlayacak faktör, hareket sırasında duyabileceğiniz ağrının şiddetidir. Bu nedenle, lütfen bedeninizin sesinin dinleyiniz ve ağrı duymanıza yol açan hareketlerden bir süre daha kaçınınız. Fıtığınızın onarımı için kullanılan plastik yamanın fiziksel aktivite ile yırtılması veya yerinden çıkması mümkün değildir; lütfen böyle bir kaygı taşımayınız. Bizim önerimiz ameliyattan sonra sürekli yatmanız değil, aksine yürüyüş yapmanızdır; bunun erken iyileşmenin ve ağrıyı kontrol etmenin iyi bir yolu olduğu kanıtlanmıştır. ARABA KULLANMAK Ameliyattan sonra hastaneden çıkarken ve ilk 72 saat süresince araba kullanmanızı kesinlikle önermiyoruz. Bu, ağrıya yol açmasının ötesinde can ve mal güvenliğini de tehlikeye atacak bir davranış olacaktır. Kendinizi araba kullanmak için hazır hissettiğinizde sürücü koltuğuna oturunuz; arabanın motorunu çalıştırmadan gaz, fren ve debriyaj pedallarına önce yavaş ve hafif bir şekilde, sonrasında ise ani hareket yapmanızı gerektiren bir durumdaymış gibi sert olarak basınız. Ağrı hissetmiyorsanız araba kullanmanızda bir sakınca yok demektir. Aksi takdirde lütfen araba kullanmak için bir süre daha bekleyiniz. [Genelde önerilen bekleme süresi 7-10 gündür. Bu sürenin binek araçlar için olduğunu hatırlatırız. Araç tipindeki ağırlaşma halinde sürenin daha uzun tutulması gerekir.] GİYSİ SEÇİMİ Kendinizi rahat hissettiğiniz herhangi bir giysiyi kullanmanızda sakınca yoktur. Bol ve rahat eşofman, pantolon veya bayanlar için etek giyilmesi halinde daha rahat etmek mümkündür. Lütfen, pantolon veya etek kemer ya da lastik kısmının göbek üzerine denk gelmemesine dikkat ediniz. İŞE DÖNÜŞ Kendinizi iyi hissettiğiniz zaman işinize dönebilirsiniz. Bu konuda basit bir rehber olarak “Hafif, masabaşı, yönetici pozisyonunda meslek için 1-2 hafta, orta düzeyde bedensel güç gerektiren işler için 2-3 hafta ve ağır işler için de 3-4 haftalık” istirahat süresi yeterli görülmektedir. TAVSİYE ALMAK Lütfen arkadaş, dost ve akraba çevrenizden ameliyat sonrası dönemle ilgili tavsiye almaktan kaçınınız. İyi niyetli yaklaşımların yanlış bilgilendirme ve hatalı önlem alma gibi olumsuz sonuçlara yol açabileceğini hatırlatmak isteriz. Doktorunuzun verdikleri dışında, tavsiye edilen veya bir başkası tarafından kullanıldığında iyi geldiği söylenen herhangi bir ilaç almayınız. BAZI YAKINMALAR Her cerrahi müdahaleyi takiben bekleneceği gibi, fıtık ameliyatınızdan sonraki ilk birkaç gün süresince bazı yakınmalarınızın ve rahatsızlık hissinin olması doğaldır. Bu durum özellikle ameliyattan hemen sonraki iki üç sabah uyandığınızda belirgin olabilir. Ayağa kalkıp hafif bir yürüyüş yapmanız halinde kendinizi daha iyi hissedeceksiniz. Kahvaltınızı takiben, hâlâ gerek duyuyorsanız, size verilen ağrı kesici bir tablet kullanabilirsiniz. Yaranızda hissedeceğiniz rahatsızlık hissinin artış gösterebileceği bazı durumlar bilmenizde yarar olduğunu düşünüyoruz Yatar pozisyondan doğrulmaya çalışırken, bir taraftan diğer tarafa dönerken, öne eğilirken ve doğrulurken, öksürme, hapşırma ve gülme sırasında. Yaranızda, kasıkta ve torbalarda kısmi bir şişlik olması doğaldır. Bu sorunlar büyük fıtıklarda daha belirgin olup, hastanın kişisel yanıtına göre 2 gün ile 2 hafta arasında bir sürede düzelecektir. Aynı şekilde, bazı morluklar da görebilirsiniz; bunlar da zamanla solarak 3 haftada tamamen kaybolacaktır. Kabızlık, cerrahi girişim sonrasında size sıkıntı verebilecek bir sorundur. Bunu, bol su ve taze meyve suyu içerek, sebze ve meyve tüketerek aşabilirsiniz. Kronik kabızlık sorununuz varsa bunu lütfen doktorunuzla paylaşınız. Reçetenize bu soruna yönelik bazı yumuşatıcılar eklenebilir. REÇETE Her ne kadar, göbek fıtığı ameliyatı sonrasında hastaların büyük çoğunluğu ilk 48 saatten sonra ağrı kesici alma ihtiyacı hissetmeseler de, hastaneden ayrılırken size verilecek reçeteyi doktorunuzla görüşmeniz yararlı olacaktır. Başka herhangi bir rahatsızlığı, ilaç alerjisi ya da tahammülsüzlüğü olmayan hastalar için reçetede yer alacak ilaç bir analjezik±anti-inflamatuar olacaktır ağrı kesici±yangı önleyici. Özel durumlarda bu ilaçların farklı türleri ve formları verilebilir; bazı hastalar tercihen Batı dünyasında daha sık kullanılan suppozituar fitil türü ağrı kesicileri kullanabilirler. İlaç alerjilerinizi veya tahammülsüzlüklerinizi, kanıtlanmış mide hastalığınız ya da yanmanız olup olmadığını, hipertansiyon, şeker hastalığı, böbrek veya karaciğer hastalığınızı gerek ilk muayeneniz sırasında dosyanız doldurulurken gerekse ameliyat sonrasında reçeteniz yazılırken mutlaka doktorunuza bildiriniz. PANSUMAN Ameliyat sonrasındaki pansumanınız iki şekilde olabilir. Bunlardan biri, en yaygın seçenek olarak kullanılan gazlı bezle pansuman olup ameliyattan sonraki 24-48 saat boyunca kuru olarak tutulması uygundur. Bu süreden sonra pansumanı çıkararak duş alabilirsiniz. Arzu ederseniz, kendinizi daha güvende hissettirecekse, tarafımızdan size verilecek yedek pansuman malzemesi ile yaranızı tekrar örtebilirsiniz. Diğer pansuman türü, şeffaf film şeklindeki kendiliğinden yapışan malzeme ile yapılır. Bu malzemeyi de 24-48 saat sonra kaldırabileceğinizi gibi, pansumanınız dururken de ılık duş yapabilirsiniz. Pansumanınızı kaldırmanızı takiben yaradan kanlı veya başka vasıfta hafif bir akıntı görmeniz halinde yara üzerine 10 dakika kadar baskı uygulayınız. Bu akıntı büyük olasılıkla sonlanacaktır. Ancak ciddi bir akıntı veya kişisel şüphenizin sürmesi halinde hemen doktorunuzu arayınız. ENFEKSİYON Acil şartlarda yapılmayan kasık fıtığı onarımlarını takiben yara enfeksiyonu görülmesi nadir bir durumdur. Bununla birlikte az sayıda olsa bile bazı hastalarda yara enfeksiyonu görülmesi mümkündür. Temel bilgi olarak, bağışıklığı zayıf, şeker hastalığı veya başka bir sistemik rahatsızlığı olan, belli bazı ilaçları kullanan hastalarda enfeksiyon gelişmesi olasılığı biraz daha yüksektir. Yara enfeksiyonu gelişmesi halinde sizi uyaracak belirtiler, kızarıklık, ısı artışı, şişlik ve hassasiyettir. Bunlar, genellikle, ameliyattan sonraki 3 günü takiben ortaya çıkar. Bu durumda lütfen doktorunuzla irtibat kurunuz. Doktorunuz yaranızı bizzat görerek gerekli tedaviyi yönlendirecektir. DİKİŞLER Ameliyat kesileri genellikle kendiliğinden kaybolabilen gizli dikiş tekniği ile kapatılmaktadır. Bu nedenle, doktorunuz tarafından aksi belirtilmedikçe dikiş aldırmak için başvurmanıza gerek yoktur. Dış dikiş konmuş olması halinde ise dikişiniz ameliyattan 1 hafta sonra doktorunuz tarafından alınacaktır. KASIK BÖLGESİNDE HİS KAYBI Ameliyat takiben, kesinizin altındaki alanlarda ve uyluk yukarı bölgesinde his kaybı nadir rastlanan bir durum değildir. Bunun nedeni, ameliyat sırasında bazı yüzeyel sinirlerin dallarının kesilmek zorunda olmasıdır. His kaybı yaklaşık 6 ay içinde kendini sınırlayacaktır. Bununla birlikte, bu süreden sonra, çoğunlukla dar bir alanda hissizliğin devam etmesi beklenebilir. KONTROL MUAYENESİ İlk kontrol gününüzü doktorunuz size söyleyecektir genelde Herhangi bir yakınmanız olmaması halinde kontrol muayenesi için randevu almanıza gerek yoktur. Bununla birlikte, dilediğiniz zaman doktorunuzdan kontrol muayenesi randevusu talep edebilirsiniz. Mesleki ve bilimsel anlamda hasta takip planımızda, ameliyat ettiğimiz hastalarımızı 1., 6. ve 12. aylarda görerek medikal kayıtlarını sürdürme eğilimindeyiz. Zamanınız uygunsa, doktorunuzun bu tarihlerde sizi görmekten mutluluk duyacağını bilmenizi isteriz. DİYET Ameliyat sonrasında normal beslenme düzeninizi dönmeniz için herhangi bir zaman kısıtlaması yoktur. Sadece, lokal anestezi ile yapılan ameliyatları takiben ilk 48 saat süresince alkollü içkileri kullanmamanız önerilir. Genel anestezi sonrasında bu sürecin daha uzun tutulması gerektiğini hatırlatmak isteriz. ANESTEZİ SONRASI Ameliyatınız sırasında kullanılan anestezi tipine göre bazı yan etkilerin görülmesi muhtemeldir. Bunlar genellikle ameliyatı takiben ilk 24 saat içinde ortaya çıkmaktadır. Baş dönmesi, baş ağrısı, bulantı, baygınlık hissi, uyku hali ve halsizlik hafif olmaları halinde doğal kabul edilecek yan etkilerdir. Orta ve şiddetli hissedilen yan etkiler için lütfen doktorunuzu mobil telefonundan arayınız. Ciddi baş dönmesi ve baygınlık hissetmeniz halinde önce yere uzanarak ayaklarınızı bir koltuk veya sandalye yüksekliğine kaldırınız. Daha sonra siz veya bir yakınınız vasıtasıyla doktorunuzla telefon bağlantısı sağlayınız. Genel anestezi sırasında nefes borusuna yerleştirilen solunum tüpü boğaz ağrısına neden olabilir. Yine genel anestezi sırasında ameliyat masasında yatış kas ağrılarına yol açabilir. Genel anesteziyi takiben 24 saat süreyle Alkol almayınız Sigara içmeyiniz Mutfak işi yapmayınız Elektrikli alet kullanmayınız Belge imzalamayınız Genel anesteziyi takiben 72 saat süreyle Araba kullanmayınız Motosiklete binmeyiniz Bisiklet kullanmayınız Denize girmeyiniz Ata binmeyiniz KONU İLE İLGİLİ YAYINLARIMIZ Why do we use drains in some inguinal hernia repairs? Risk factors related with unfavorable outcomes in groin hernia repairs

bel fıtığı ameliyatından sonra ağrı olur mu